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审计视角下基层医保支付方式改革存在的问题及建议

发布时间:2019-09-18来源:松滋市审计局阅读量:

为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,2018年以来,松滋市根据国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,积极推进医保支付方式改革,激发医疗机构规范行为、控制成本,促进医保基金可持续发展产生了积极作用松滋市审计局在2018年医疗保险基金审计中发现,该市医保支付方式管理还不够完善,医保药品报销管理还不够精细,对医保控费效果产生了一定影响。

一、医保支付方式管理现状

一是医保支付方式改革覆盖面偏低影响控费效果。松滋市职工医保和城乡医保实施总额预付都实行了总额预付方式,统筹区内实行总额预付管理的定点医疗机构职工医保和城乡医保2018年为66家(公立医院33家),均实行了按病种付费方式,但按病种付费的病种平均只有9种,且只覆盖了14%的公立医院。未实行总额预付的医院医疗费用平均上涨远高于已实行总额预付的33家公立医院的平均增长幅度。

二是医院超限额支出情况较为普遍。松滋市实施总额预付的公立医院共33家,2018年医保费平均超支6.77%,仅有17家公立医院医保费未超支。从松滋市医保局的财务上反映2018年有4家医院在上半年就已经消耗总额的60%,平均10月已消耗全部医保费用额度;抽查2个公立医院按月预付费用情况,平均25天就已经消耗掉月平均预付额。

二、问题形成的主要原因

一是医疗机构控费意愿不强。抽查2家公立医院,财政补助收入平均仅占医院收入的6%,公立医院仍需通过增加医疗服务来满足基本支出和自身发展需要。

二是总额预付支付办法激励约束作用不足。实行总额控制后,医疗机构医保费用低于额度上限20%的结余部分分配给医疗机构使用的比例低于60%;而超出额度上限20%的部分,由医保基金分担的比例为20%。

三、审计建议

1.政府应该加大对公立医院的投入,使医院不能因为生存压力必须要通过增加医疗服务来解决基本支出和自身发展需要。

2.建立适时调整医疗服务价格机制。现阶段所有医疗机构基本执行的是2006年版的医疗服务收费价格标准,价格严重偏低,从而导致医疗机构过度检查、套餐式检查等行为泛滥。客观来看,医疗机构的滥检查、乱收费与医疗服务价格和医务人员的付出不对等有直接关系。

3.按总额预付支付方式的同时,结合按单病种付费加强管理,开展完善医保支付政策、加强医疗费用控制、强化医疗服务行为监管、推进医药配套改革工作。

4.统筹医疗、医药、医保“三医联动”,发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,完善医保总额预付方式改革;加快推进临床路径管理,推广全省统一的医疗机构疾病编码,开展按病种付费改革;探索日常门诊按人头付费、按服务单元付费等多种方式;鼓励推行按疾病诊断相关组付费方式;发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,有效控制医疗成本,逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管;理顺医疗服务价格,建立相关激励约束机制,促进医保的绩效优化。(陈红霞  覃艳芳) 

 


 
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